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BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN
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DATOS PERSONALES
1er. APELLIDO(*) 2º. APELLIDO(*)
NOMBRE(*) CATEGORIA PROFESIONAL(*):
CENTRO DE TRABAJO(*)
ESPECIALIDAD(*) CARGO(*)
DIRECCION DEL CENTRO
CP LOCALIDAD(*) PROVINCIA(*)
TEL DE CONTACTO(*) FAX
EMAIL(*)
(*) Estos datos son obligatorios, sin ellos no quedará registrado el  asistente.
CUOTA DE INSCRIPCIÓN
No deseo realizar inscripción
 HASTA EL 15 DE FEBREROHASTA EL 05 DE MAYOIN SITU
Socio300.00 €350.00 €425.00 €
No Socio375.00 €425.00 €500.00 €
Residente *175.00 €200.00 €250.00 €

*Se debera presentar justificante de Residente por la Institución/Hospital.
Los precios incluyen: Asistencia a todos los actos científicos, documentación del congreso y asistencia a todos los actos sociales, según conste en el programa definitivo.
CANCELACIONES

Todas las cancelaciones deberán ser recibidas en MT GLOBAL por escrito.
Hasta el 5 de Abril de 2012: devolución del 50% del importe de la inscripción.
A partir del 6 de Abril de 2012: 100% de gastos 
FORMAS DE PAGO DE LA INSCRIPCIÓN


Copia de la transferencia bancaria a favor de SEISIDA
Referencia: Indicar el nombre de la persona a inscribir
Nº Cuenta de Bankinter: 0128 0033 79 0100026141


Tipo:
Número de tarjeta:
Fecha de caducidad mes: año:

ALOJAMIENTO
No deseo realizar reserva hotelera
HotelHabitación IndividualHabitación Doble
HOTEL HUSA PASEO DEL ARTE **** 125.00 €145.00 €
HOTEL TRYP ATOCHA **** 120.00 €130.00 €
NH NH NACIONAL **** 130.00 €141.00 €
HOTEL CHIC&BASIC *** (solo alojamiento) 90.00 €90.00 €

Fecha de entrada: Fecha de salida: Total noches: Total alojamiento:
FORMAS DE PAGO DEL ALOJAMIENTO
Transferencia
Transferencia bancaria a favor de MT GLOBAL por el importe total del alojamiento.
Referencia: Indicar el nombre de la persona a quien corresponde la reserva
Nº Cuenta La CAIXA: 2100 4110 41 2200038435


Tipo:
Número de tarjeta:
Fecha de caducidad mes: año:
CANCELACIONES DE ALOJAMIENTO

Toda cancelación tendrá un gasto de gestión administrativa de 30.00 euros por habitación.
En el momento de la confirmación de su reserva, le informaremos de la Política de Cancelación del Hotel reservado.
FACTURA

A cumplimentar en caso de necesitar factura.

Razón social:
C.I.F.:
Persona de contacto:
Dirección:
Localidad: Provincia:
Teléfono: Fax: Correo electrónico: